亚 平  周 磊  徐 璐

    莫问春曦几更还，冬月犹是不觉寒。2020年12月18日，岳阳市医疗保障局召开会议，向32名基金监管社会监督员正式发放聘书，为医保基金再添一道“安全锁”。

    医保基金是老百姓的救命钱，但长期以来，欺诈骗取医保基金的违法违规行为花样频出，严重侵害人民群众利益。2020年来，岳阳市委、市政府高度重视医疗保障领域聚焦民生保障专项治理工作。2020年6月下旬起，市医保局联合市纪委成立专班，深入调研，精准施治，着力开展“医保清风”专题调研暨专项治理工作，建立和强化长效机制。

    截至2020年底，全市共查处各类违法违规案件243起，约谈126家，限期整改252家，通报批评114家，暂停服务协议31家，解除医保服务协议12家，移送司法机关案件10起，拒付和追回医保基金6639.46万元。

    雷霆出击

    衙斋卧听萧萧竹，疑是民间疾苦声。2020年以来，岳阳市委常委、纪委书记、监委主任林彰良先后5次听取市医保局党组书记柳怀、局长张世愚的工作汇报，部署“医保清风”专题调研工作，要求该局将其与省医保局部署的聚焦民生保障专项治理紧密结合，同步推进。市医疗保障局党组先后6次以不同形式、人员范围召开专题研究会，确定“医保清风”专题调研暨医疗保障领域聚焦民生保障专项治理工作方案。在省局方案明确重点的基础上，增加了“保障重大疾病及罕见病患者用药需求的新增药品纳入不及时，解决群众看病就医经济负担不得力等问题”的专项治理。

    2020年7月2日，该局召开岳阳市“医保清风”专题调研暨医疗保障领域聚焦民生保障专项治理工作部署会议，局党组书记柳怀对专项治理工作进行全面部署和动员。7月7日起，在岳阳市纪委监委的监督指导下，该局先后召开市直协议医药机构负责人调研座谈会、市人大代表政协委员调研座谈会、市直相关职能部门调研座谈会等，广泛听取各方意见。

    班子成员分别带队深入12个县（市）区，重点对医保部门、定点医疗机构、经办机构、商业承办保险机构、定点药品零售企业及参保对象，进行现场调研、座谈交流、实地走访，掌握一手资料。

    各县（市）区医保局结合当地实际，迅速召开部署会，配合开展市局调研组的现场调研。岳阳楼区医保局对2019年5月成立以来的特殊病种门诊申请、准入情况、待遇落实、就医购药情况以及特殊病种门诊协议医药机构审批、费用结算等进行了全面自清自查；汨罗市医保局举一反三，要求在市属医院住院病人必须直接联网结算，杜绝手工报账产生的风险隐患。

    利剑出鞘

    些小吾曹州县吏，一枝一叶总关情。一个多月的调研后，该局反复研讨，追根溯源，形成了《医保清风专题调研报告》，指出问题，分析原因，明确整改措施。对此，市委书记王一鸥批示：“医疗保障局要在长效机制上多想办法，从源头和严刑峻法末端治理上双向发力，将打击违法工作抓紧抓实。”

    “我们坚持问题导向，刀口向内，认真查摆问题，重点围绕医保协议管理、医保基金监管、医保经办管理、医保政策执行四个方面，查找出11类31个具体问题，做到立行立改、边查边改。”张世愚介绍。

    “医保清风”专项整治行动以来，该局先后印发4期通报，对26起典型案例进行公开曝光，向医保欺诈集中“亮剑”。案例涵盖串换药品、套取医保基金、过度医疗、虚构住院资料欺诈骗取医保基金、诱导参保对象住院、冒名顶替住院等情况，旨在通过曝光织牢基金“安全网”，达到“以案促改”的效果。

    众志成城

    2020年1月2日，岳阳市医疗保障稽核中心挂牌成立，成为全国首批设立的15个市州级医保执法队伍之一。稽核中心成立以来，围绕市局开展的“医保清风”专项调研整治行动，全面推行“办案+培训+评比”模式，15名工作人员打桩定位，分为3个稽核小组和8个业务岗位，以专项检查为主线，坚持日常稽核与专项治理相结合，采取智能筛查、远程查房、数据监测、病例审查、现场稽核等手段，全面推进监督检查全覆盖，并通过警示约谈、限期整改、通报批评、拒付违规费用、行政处理（处罚）、暂停（解除）协议等措施加强基金稽核监管，遏制欺诈骗保行为发生。

    衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴。岳阳市医保局还通过开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，积极发动群众主动参与和共同打击医保领域违法违规、内外勾结欺诈骗保的行为。在“岳阳医保”微信公众号开设举报专区，设立电子举报信箱，落实举报奖励制度，鼓励社会各界参与监督，推动形成全社会广泛参与打击欺诈骗保的工作格局。

    针对人工监管难以做到全覆盖、无遗漏的情况，该局充分利用大数据优势，发挥第三方审核平台的智能监管作用，对各种医保隐形违规、过度医疗行为进行识别。同时将智能审核延伸到特殊门诊等协议单位，推动人脸识别系统在特门药店的应用，实现对医药服务行为的“事前提示、事中预警和事后处置”全流程、全方位监管。