彭 婷  杨 丹

　　建立医保、公安、民政、教育等多部门数据共享机制，全民参保基础有效夯实；降低重度失能人员家庭经济与照护压力，长护险制度试点不断深化；医疗集团医保基金“总额付费，结余留用”，医保支付方式改革进一步拓展；高效落实医药集中带量采购，大大减轻群众就医负担……这是当下，湘潭医保的一幕幕现实图景。

　　医疗保障是增进民生福祉、维护社会和谐稳定、推进全民共同富裕的重大制度安排。今年以来，湘潭坚持人民至上、生命至上，紧贴群众健康需求，不断优化完善多层次医保体系，推进医保改革创新、优化医保公共服务、维护医保基金安全，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，让百姓收获“稳稳的幸福”。

　　着力减轻群众看病就医负担

　　“要不是长护险，我老伴早就走了。”不久前，88岁的柴淑兰撑着拐杖来到湘潭市医保局，将一面代表感谢的锦旗交到该局相关负责人手中。

　　柴淑兰的老伴冯必忠，是湘潭较早一批享受长护险待遇的重度失能人员。冯必忠今年92岁，2018年脑干出血后，终日瘫痪卧床，日常生活全靠家人照料。

　　2021年起，他享受长护险待遇。护理员贺旭每月上门16天，帮助照护90分钟。个人每月只花费240元，就能得到价值1200元的长护险上门护理服务。从此，这个家庭的生活得到极大改善。

　　2020年9月，湘潭被批准为国家长期护理保险制度试点城市，是我省唯一试点城市。该市将其纳入深化医药卫生体制改革重点任务，成立工作专班高位推进。截至今年7月30日，长护险已“庇护”湘潭3800余个家庭，长护险基金累计支出6178.08万元，湘潭市医保局累计收到各类关于长护险的表扬信或锦旗百余件。同时，吸引10余家全国连锁护理服务机构进驻，新增就业岗位1500余个。今年5月，国家医保局党组书记、局长章轲带队到湘潭调研，对该市长护险工作予以充分肯定。

　　除了长护险制度点亮重度失能家庭的希望，为减轻群众看病就医负担，湘潭多措并举、多方发力。

　　湘潭2019年启动DRG支付方式改革试点，2021年进入实际付费并被评为国家示范城市。目前，全市135家提供住院服务的医疗机构全部开展DRG实际付费，医疗费用增长速度和患者自负费用明显下降。今年1至6月，全市平均住院床日较2023年同期减少0.23天，平均住院费用同比下降7.69%，出院患者次均费用下降9.03%。患者报销比例增加，就医负担减轻，满意度提升。

　　该市高效落实医药集中带量采购工作。自2019年开展医药集采工作以来，累计执行集采药品22批、705个通用名，高值医用耗材21批，共节约医疗资金5亿多元，显著减轻群众就医负担。今年，湘潭设立医药集采和数据中心，组建集采专业团队，牵头组织全省医用低值耗材集中带量采购。8月30日，首批次创口敷料类耗材集采工作正式启动。同时，该市科学规范调整医疗服务价格，今年以来已完成6次医疗服务价格调整，涉及项目203项。这些举措，在支持公立医疗机构高质量发展的同时，确保了群众医药费用总体负担不增加。

　　大力简化优化医保经办服务

　　“现在政务服务真高效，异地就医备案，一个电话就办好了……”近日，湘潭市岳塘区居民刘女士由衷感慨。今年初，刘女士意外摔伤，要到外地医治，不知道怎么办理异地就医手续，于是向社区求助。社区安排专人帮她进行异地就医备案，刘女士得以在外地医院享受医保直接报销服务。

　　今年以来，湘潭以“莲医保·心守护”党建品牌为抓手，强化医保服务网络覆盖，实现基层医保帮代办服务在全市70个乡镇（街道）、951个村（社区）全覆盖，高校、企业进机关单位（帮代办）服务点102家，村口、家门口、厂门口、学校门口都能办理医保业务，医保服务触手可及。

　　湘潭还积极推动跨部门信息共享，医疗救助待遇免申即享。该市出台医疗救助实施细则，将困难群体全部纳入医疗救助范畴，分三类按不同标准救助。市医保局与税务、民政、乡村振兴等部门建立数据共享比对机制，在医保系统参保模块中设置特困、低保、困难退役军人等不同身份类别。困难群众在参保缴费和就医结算时“免申即享”，医保系统依据其身份类别，自动判定资助类别，提前操作核定其个人缴费金额，由过去的“人找政策”变为“政策找人”。

　　深化拓展“网上办”，也是湘潭市医保局持续简化优化经办服务，提升医保办事体验的举措之一。该市试行31种门诊慢特病线上复审，同时，推进异地就医直接结算，全市二级及以上定点医疗机构全部开通住院、普通门诊、门诊慢特病异地直接联网结算业务，一级及基层医疗机构异地直接结算开通率达80%，药店开通率达85%。截至6月底，湘潭跨省住院直接结算率全省排名第一。办事效率之快，深受群众好评。

　　该市不断优化审核环节，压缩办事时限。如今，全市定点医药机构费用结算从30个工作日压缩到20个工作日内；医疗费用零星报销、个人账户支取均从20个工作日压缩到10个工作日内；生育津贴发放从10个工作日压缩到7个工作日内。

　　湘潭聚焦“高效办成一件事”，以加强医保信息化建设为抓手，以医保码（电子凭证）为媒介，推出“免带证件，刷脸即办”，着力解决参保患者看病购药排队难、缴费难问题。截至7月份，全市488家医疗机构实现刷脸结算服务，应用率100%。值得一提的是，湘潭市中心医院是全省首家医保刷脸全流程应用示范医院，参保群众在该院就医建档、挂号、就诊、检查、取药、医保结算、入院办理、出院结算、打印报告等就诊全流程，均可通过医保终端进行人脸识别，实现“全流程无感就医”。今年8月，湘潭市中心医院刷脸结算日均超1000笔，刷脸结算率达60%。

　　全力扎紧医保基金“钱袋子”

　　眼下，2025年度城乡居民医保参保征缴工作正有序进行。做好参保征缴扩面，是保障医保基金健康运行，群众“病有所医”的重要举措。今年，湘潭被列入国家“一人一档”全民参保数据库建设（一期）国家试点城市。以此为契机，该市建立多部门数据共享机制，对户籍人口、常住人口和参保人员横向对比，摸清户籍人口参保状态、参保险种、参保地等底数，精准锁定未参保人群。

　　“旨在通过这些大数据和技术手段，达到‘医保政策精准找人、参保情况精准到人、医保红利精准惠民’效果，有效解决参保人员底数不清、数据共享不足等问题。”湘潭市医保局局长马金辉介绍。

　　医保基金是群众的“救命钱”。为扎紧医保基金“钱袋子”，在湘潭医保数据专区建设基础上，湘潭医保反欺诈大数据监测试点建设成效初显，建立DRG住院、门诊慢特病等监测模型，实现电子大屏应用线上展示。利用医保反欺诈大数据，对定点零售药店医保基金使用情况进行分析，基本实现实时动态监管，实时动态精准打击的效果。同时，将监管关口前移，督促医保定点零售药店开展自纠自查，规范用好医保基金每一分钱。

　　针对当前门诊慢特病管理相关问题，该市搭建医保全量数据库，畅通跨部门数据共享，打造“待遇线上初审+专家线上盲审+网格化精细管理+数智化高效监管+动态化评估退出”全流程闭环管理模式，在优化医保经办便民服务、维护医保基金安全、做实分级诊疗、促进三医联动等方面开展探索。在2024年全国智慧医保大赛中，湘潭选送的“门诊慢特病全流程闭环管理案例”，顺利入围决赛。

　　今年以来，湘潭市医保局还积极落实飞行交叉检查、智能审核、专项检查、日常检查四个“常态化”检查，通过“线上+线下”双结合，织密医保基金“防护网”，管好用好群众“救命钱”。今年1至8月，全市处理违法违规定点医疗机构367家次，中止（暂停）协议15家，追回违规费用1709.37万元（含行政罚款376.43万元）。

　　湘潭市医保局党组书记周复明表示，将继续坚持以人民为中心的发展理念，坚决扛起“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的政治担当，打造“服务更优、效率更高、为民更便”的医保经办服务体系，切实减轻群众医药费用负担，让医保“民生答卷”写满沉甸甸的获得感、幸福感、安全感。

　　（本文图片均由湘潭市医疗保障局提供）