湖南日报全媒体记者 周倜 段涵敏
通讯员 欧阳振华 李跃芳
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。未来，医保支付将更科学、更精细。
3月10日，全省DRG/DIP支付方式改革三年行动暨长株潭区域统筹推进DRG改革启动大会在长沙召开，这标志着全省DRG/DIP支付方式改革三年行动全面推进，长株潭区域统筹推进DRG改革工作全面启动。
3年后，这两套针对住院行为进行医保支付的新模式，将引领湖南医保进入“打包付费”新时代，更将进一步提升人民群众的“医保获得感”。
传统支付方式有弊端，改革势在必行
患者就医住院过程中，用多少项目结算多少费用，患者和医保基金根据实际费用分别承担各自需要支付的部分。这是以往我国医保传统的支付方式：按项目收费。
随着人民群众生活水平不断提高，看病就医刚性需求逐渐释放，传统支付方式的弊端也越来越明显：容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为。这不仅造成医疗资源浪费，还让参保人多花钱，医保基金多支出。
在此背景下，2019年和2020年，国家正式启动DRG和DIP支付方式改革试点。
何谓DRG/DIP支付方式？总的来说，它是两套针对住院行为进行医保支付的具体模式。通俗地讲，两者均为“一口价”打包付费的方式。
DRG付费，即按疾病诊断相关分组付费。也就是说，根据疾病诊断、治疗方式和病人个体特征等情况形成不同的诊断相关组，通俗地称以“病组”为单元，每一个诊断相关组确定统一付费标准。
DIP付费，即按“病种”分值付费，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值，形成支付标准。
也就是说，DRG/DIP付费是以“病组”或“病种”为单元来“打包”付费，超出“打包”部分的费用由医院自行承担。与传统按项目付费相比，DRG/DIP付费是一种更科学、更精细的医保支付模式，能够帮助医院在进行费用管理的同时，兼顾临床发展。
“这是贯彻落实党中央、国务院关于医保工作决策部署的具体举措，是实现医保基金收支平衡的关键，是推动公立医院高质量发展的重要契机，是提升群众医保获得感的现实要求。”省医疗保障局党组书记、局长王运柏表示。
“一口价”打包，惠及三方
乍一看，医保支付方式改革是医保基金跟医院之间的关系，跟普通参保人关系不大。其实，这项改革惠及三方。
“这将促进医院主动规范医疗服务、控制成本，进一步提高疾病诊治能力。”省医疗保障局医药服务管理处处长邓洁云表示，对医疗机构来说，原来靠量增收和扩张床位规模的时代结束了，将倒逼医院进行提质控费增效。医保部门在考核医疗机构服务质量的基础上，明确结余留用政策，合理超支分担。因此，医疗机构将更关注药品、耗材等成本管控，压缩治疗中的水分，实行更高效的管理模式。
对参保患者来说，医院控制成本后，对应的收费项目变少了，患者看病就医花费少了，个人负担也就减轻了。
对医保工作而言，将进一步推动实现“用有限的医保基金为参保人购买更高质量的服务”，确保每一笔医保基金都用在刀刃上。
“归根到底，最终目的是为了帮助群众‘看好病、好看病’，向‘看病难、看病贵’告别。”在邓洁云看来，除了省钱之外，今后各医疗机构势必会降低患者住院平均日，另一层面而言，也更好地保证患者住院的病床供应。
试点已先行，三年覆盖全省
事实上，DRG/DIP医保支付方式改革的探索已在我省一些城市开始。
2019年5月，湘潭、郴州分别被列入国家和省级DRG改革试点城市，去年6月起，两市均已在试点医疗机构实现实际付费；2020年11月，常德、益阳、邵阳成为国家DIP试点城市，截至去年9月底前，三市均已完成全部基础工作。
目前，各试点城市医院精细化管理得到加强，医保基金使用绩效明显提升，此外，在不合理医药费用挤出效应明显的同时，因患者住院天数下降、治疗周期缩短等，患者家庭负担一定程度减轻。例如，2021年湘潭市8家试点医院检查检验费较2020年同比下降19.25%，住院医疗总费用较往年同期同比降低19.45%，参保患者次均自付费用较2020年减少435元。
试点先行，逐渐覆盖。据悉，到2024年底，所有市州将全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年，DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖，在全省全面建立更加管用高效的医保支付新机制。
眼下，一张“三年全普及”的路线图，已规划清晰。如何发力？成为下一步的问题。
“新方式必定为技术运用、管理机制等各方面带来极大挑战，面对新的发展契机，我们应该抓紧跟上。”湖南省人民医院院长谭李红表示，下一步，医院将加大培训，特别是帮助管理人员熟悉、掌握疾病分类管理，根据规律实现高效率。同时，对于内部绩效考核也将作出相应调整，激励医务人员尽快适应新环境，为患者提供更优质的服务。
“未来，应充分发挥试点地区示范作用，指导其他市州选定适合本地的支付方式并逐步推进改革，进一步抓好数据治理、病案质控和信息化建设等工作。”省医保局相关负责人表示，各级医疗机构应积极作为，主动拥抱“新时代”，更加注重内部成本控制、促进医院精细管理。同时，要用好大数据和智能监管等手段，严防“编码高套”“分解住院”“低标准入院”“推诿重病人”等问题。
