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2022年03月11日 星期五
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看病住院“一口价”打包支付
——湖南医保全面推进DRG/DIP支付方式改革

  湖南日报全媒体记者 周倜 段涵敏

  通讯员 欧阳振华 李跃芳

  医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。未来,医保支付将更科学、更精细。

  3月10日,全省DRG/DIP支付方式改革三年行动暨长株潭区域统筹推进DRG改革启动大会在长沙召开,这标志着全省DRG/DIP支付方式改革三年行动全面推进,长株潭区域统筹推进DRG改革工作全面启动。

  3年后,这两套针对住院行为进行医保支付的新模式,将引领湖南医保进入“打包付费”新时代,更将进一步提升人民群众的“医保获得感”。

  传统支付方式有弊端,改革势在必行

  患者就医住院过程中,用多少项目结算多少费用,患者和医保基金根据实际费用分别承担各自需要支付的部分。这是以往我国医保传统的支付方式:按项目收费。

  随着人民群众生活水平不断提高,看病就医刚性需求逐渐释放,传统支付方式的弊端也越来越明显:容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为。这不仅造成医疗资源浪费,还让参保人多花钱,医保基金多支出。

  在此背景下,2019年和2020年,国家正式启动DRG和DIP支付方式改革试点。

  何谓DRG/DIP支付方式?总的来说,它是两套针对住院行为进行医保支付的具体模式。通俗地讲,两者均为“一口价”打包付费的方式。

  DRG付费,即按疾病诊断相关分组付费。也就是说,根据疾病诊断、治疗方式和病人个体特征等情况形成不同的诊断相关组,通俗地称以“病组”为单元,每一个诊断相关组确定统一付费标准。

  DIP付费,即按“病种”分值付费,根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值,形成支付标准。

  也就是说,DRG/DIP付费是以“病组”或“病种”为单元来“打包”付费,超出“打包”部分的费用由医院自行承担。与传统按项目付费相比,DRG/DIP付费是一种更科学、更精细的医保支付模式,能够帮助医院在进行费用管理的同时,兼顾临床发展。

  “这是贯彻落实党中央、国务院关于医保工作决策部署的具体举措,是实现医保基金收支平衡的关键,是推动公立医院高质量发展的重要契机,是提升群众医保获得感的现实要求。”省医疗保障局党组书记、局长王运柏表示。

  “一口价”打包,惠及三方

  乍一看,医保支付方式改革是医保基金跟医院之间的关系,跟普通参保人关系不大。其实,这项改革惠及三方。

  “这将促进医院主动规范医疗服务、控制成本,进一步提高疾病诊治能力。”省医疗保障局医药服务管理处处长邓洁云表示,对医疗机构来说,原来靠量增收和扩张床位规模的时代结束了,将倒逼医院进行提质控费增效。医保部门在考核医疗机构服务质量的基础上,明确结余留用政策,合理超支分担。因此,医疗机构将更关注药品、耗材等成本管控,压缩治疗中的水分,实行更高效的管理模式。

  对参保患者来说,医院控制成本后,对应的收费项目变少了,患者看病就医花费少了,个人负担也就减轻了。

  对医保工作而言,将进一步推动实现“用有限的医保基金为参保人购买更高质量的服务”,确保每一笔医保基金都用在刀刃上。

  “归根到底,最终目的是为了帮助群众‘看好病、好看病’,向‘看病难、看病贵’告别。”在邓洁云看来,除了省钱之外,今后各医疗机构势必会降低患者住院平均日,另一层面而言,也更好地保证患者住院的病床供应。

  试点已先行,三年覆盖全省

  事实上,DRG/DIP医保支付方式改革的探索已在我省一些城市开始。

  2019年5月,湘潭、郴州分别被列入国家和省级DRG改革试点城市,去年6月起,两市均已在试点医疗机构实现实际付费;2020年11月,常德、益阳、邵阳成为国家DIP试点城市,截至去年9月底前,三市均已完成全部基础工作。

  目前,各试点城市医院精细化管理得到加强,医保基金使用绩效明显提升,此外,在不合理医药费用挤出效应明显的同时,因患者住院天数下降、治疗周期缩短等,患者家庭负担一定程度减轻。例如,2021年湘潭市8家试点医院检查检验费较2020年同比下降19.25%,住院医疗总费用较往年同期同比降低19.45%,参保患者次均自付费用较2020年减少435元。

  试点先行,逐渐覆盖。据悉,到2024年底,所有市州将全部开展DRG/DIP付费方式改革工作,先期启动试点地区不断巩固改革成果;到2025年,DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖,在全省全面建立更加管用高效的医保支付新机制。

  眼下,一张“三年全普及”的路线图,已规划清晰。如何发力?成为下一步的问题。

  “新方式必定为技术运用、管理机制等各方面带来极大挑战,面对新的发展契机,我们应该抓紧跟上。”湖南省人民医院院长谭李红表示,下一步,医院将加大培训,特别是帮助管理人员熟悉、掌握疾病分类管理,根据规律实现高效率。同时,对于内部绩效考核也将作出相应调整,激励医务人员尽快适应新环境,为患者提供更优质的服务。

  “未来,应充分发挥试点地区示范作用,指导其他市州选定适合本地的支付方式并逐步推进改革,进一步抓好数据治理、病案质控和信息化建设等工作。”省医保局相关负责人表示,各级医疗机构应积极作为,主动拥抱“新时代”,更加注重内部成本控制、促进医院精细管理。同时,要用好大数据和智能监管等手段,严防“编码高套”“分解住院”“低标准入院”“推诿重病人”等问题。

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