湖南日报全媒体记者 周倜

　　通讯员 吴颖英

　　今年1月起，《湖南省职工基本医疗保险实施办法》（以下简称《实施办法》）开始正式施行。针对近期众多参保人的热点关切话题，1月11日，省医保局相关负责人予以解读，明确表示“改革后，职工医保人员的待遇保障水平将迎来很大提高，参保权益将得到充分保障”。

　　个人账户的局限性逐步凸显是改革主因

　　“我省2000年启动职工医保，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，即‘统筹基金管大病、个人账户管小病’。随着经济社会的发展和个人医疗需求的变化，个人账户的局限性也逐步凸显。”该负责人明确表示。

　　据介绍，局限性存在的短板主要体现为，由于是个人积累式，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭之间个人账户也不能用，有病的不够用，没病的不能用。从我省的统计数据来看，2021年全省职工医保基金累计结余767.39亿元，其中统筹基金373.01亿元，占48.60%；个人账户基金394.38亿元，占51.40%。

　　“个人账户基金占比超过了统筹基金占比，个人账户基金大量沉淀，基金共济性不强。”该负责人表示，此次改革的核心便是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变。

　　退休人员个人账户划入定额为75元/月有据可依

　　此次改革，退休人员个人账户定额为75元/月。该负责人对划定依据也予以回应。

　　“首先需要明确一个概念，即个人账户并不是个人收入。”他表示，职工医保基金分两大块：一是统筹基金，二是个人账户。个人账户的本质属性是职工医保基金的一部分，而不是个人收入。

　　此外，根据国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》及湖南省委、省政府印发的《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》等权威文件，此次改革更显“势在必行、有据可依”。

　　2022年3月出台的我省《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》也规定，自2023年1月1日起，退休职工个人账户划入额度为2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%。

　　如此一来，答案“呼之欲出”。“解题步骤”如下：

　　2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金两者平均为3675元/月，如加权平均则为2970元/月。经权威部门综合权衡，采用3675元/月为退休人员个人账户划入基数。

　　退休人员个人账户划入定额计算公式为3675元/月×2%=73.5元/月，统一取整数75元/月（即900元/年）。

　　“两个共济”让职工医保更具风险防范功能

　　这位负责人告诉记者，这次改革实则为“两个共济”：一为“大共济”，二为“小共济”。

　　“大共济”就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内实行共济保障。“据我们测算，改进个人账户计入方式后，当年会有约90亿元的基金用于加强门诊保障。”

　　“‘小共济’就是个人账户实行家庭共济，使职工个人账户的使用范围拓展。”他说，原来只能本人用于医院就诊和药店购药，现在可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，还可用于参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。

　　“职工医保并不单单只有个人账户和普通门诊统筹，还有门诊慢特病待遇、住院待遇等一系列政策，是一个完整的保障体系。所以改革后，将有更多参保人能够享受更多利好。”他表示，未来我省职工医保将形成新的保障机制，更具有风险防范功能。

　　用数据说话。据统计，全省1050.96万名职工医保参保人员中，有66.83万人未建立个人账户，改革后将继续不设个人账户，但可以享受门诊共济待遇，将直接从改革中受益。

　　建立了个人账户的984.13万参保职工中，在职人员706.83万人，其中个人账户单位年划拨金额小于1500元的有586.3万人；退休人员277.3万人，其中个人账户年划拨金额小于2900元的有229.5万人。上述人员也将直接从改革中受益。总体来说，改革后，将有882.63（66.83+586.3+229.5）万人享受改革的红利，占全省职工医保参保人员的83.98%。

　　建立职工医保普通门诊统筹制度；扩大门诊慢特病（原称“特殊门诊”或“特门”）病种范围，43个病种已纳入；统一基本医保住院起付线、报销比例、封顶线，退休人员在不同级别医疗机构住院的支付比例分别提高2个百分点；制定了重特大疾病医疗救助政策……根据《实施办法》，一系列利好待遇也将更好地惠及参保人。