梁治平 李夏涛

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，维护医保基金安全，是医保部门的首要政治责任，怀化市医疗保障局念好“严字经”，强化医保基金事前、事中、事后全过程监管，用心守护好群众的“看病钱”“救命钱”。

　　 事前从严预防  

　　织牢基金监管“防护网”

　　在收支管理上强化预防。凡事预则立。为确保医保基金运行整体平稳，按照医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，怀化市医保局狠抓预算总额源头管理，根据定点医疗机构近3年医疗费用和基金使用历史数据，科学合理细化分解全年预算总额，做到心中有数、心中有谱。同时针对全市医保基金收支情况、筹集情况和使用情况，通过数据分析查找风险点，对基金运行存在风险的县（市、区），及时组织约谈，指导制定相应对策，有效推动基金管理提质增效。

　　在宣传引导上强化预防。医保涉及千家万户，群众的知晓和参与十分重要。为让医保宣传更有广度，怀化市医保局结合医保基金监管集中宣传月活动，以”三走进三促进”为主题，组织开展医保政策进机关、进社区、进农村、进企业、进学校、进两定机构等“六进”活动，先后组织各类宣传活动500余场，发放宣传资料300余万份。

　　在清廉建设上强化预防。深化作风纪律整顿，集中开展“三整顿两提升”干部作风建设等专项活动，抓实清廉医保单元、清廉医保机关、清廉医保系统三创建工作，成功创建三个省级医疗保障经办服务示范点。严格日常监督管理，经常性开展谈话提醒，运用监督执纪“四种形态”，聚焦政治纪律、廉洁纪律、工作纪律，加大对医保重点领域、重点环节的廉政风险监督防控，以清廉建设促进基金监管取得实效。

　　事中从严监管  

　　搭好基金监管“高压线”

　　严格协议管理。建立健全了医保经办机构与医疗机构间的谈判协商、激励和风险共担机制，严格执行费用总额控制办法和管理指标控制，对医保经办机构、定点医疗机构和协议零售药店进行日常监督，加大对异地就医参保患者监管力度，严防“假住院、假发票、假病人”等违规行为。

　　严格智能监管。加快推进智能监控子系统的落地应用，针对“假透析”“假病人”以及挂床住院等问题，在大型公立医院、基层卫生院和零售药店展开智能监控应用范围和应用场景试点，逐步实现智能监控统筹地区全覆盖。

　　严格执法检查。为守护好群众“看病钱”“救命钱”，怀化市医保局联合纪检监察、公安、卫健、市场监管等有关部门，协同作战，从严抓实事中监管。聚焦“假病人、假病情、假票据”等“三假”欺诈骗保问题，开展打击专项整治行动，取得显著成效。8月下旬，怀化市通报5起医保领域典型案例，涉及部分党员干部、公职人员及医疗机构失职失责、套取医保基金、漏缴村民基本医疗保险、超标准收费、过度检查、多记费用、违规为医院职工及家属减免自付费用以套取医保资金等多方面问题，在全市医保领域形成强大震慑。

　　据统计，2019年以来，累计检查定点医药机构5506家次，处理违法违规违约医药机构1253家，组织开展行政处罚176家，公开曝光欺诈骗保典型案例134起，追回医保基金及处罚金共计2.02亿元。

　　事后从严整改

　　增强基金监管“免疫力”

　　坚持问题动态清零。2021年国家飞检和全省医保基金集中整治开展以来，全市共对飞检、信访、案件、巡视（巡察）、审计等查处的1733个问题进行了起底，通过明确责任、强化举措，截止目前，上述问题已全部整改到位。

　　坚持构建长效机制。群众利益无小事，完善制度是关键。怀化市医保局全面落实总额控制、内部控制、岗位轮换制度。实行基金监管网格化管理，聘请187名社会监督员，建立完善了信用体系、举报奖励、问题线索移送、风险警示教育等一系列长效机制，并强化部门之间的协调配合和线索移送，“一案多查、联合惩处”体制不断优化。

　　坚持加强信用管理。制定了医疗保障信用管理实施细则，明确了医药机构、参保人员信用评价标准，严格实施受处罚单位信用信息公示和修复制度,先后公示受处罚单位信用信息176次，及时督促139单位按要求进行了信用修复。