黄馨怡  张茂桃  龙青云  王盈君  印术发

　　近日，石女士因桡骨骨折在湘西土家族苗族自治州民族中医院治疗，经过骨折手法整复术、中药口服，症状明显好转。这种疾病按手术治疗，总费用约1.2万元（其中材料费+麻醉手术费约5000元）左右，二次手术取内固定，总费用约6000元左右，但选择中医传统疗法，总费用约3300元左右。“采用中医疗法避免了开刀、上钢板，取钢板，费用还少了很多。”石女士满意地说。

　　近年来，越来越多患者了解并选择中医治疗，中医就诊人次同比增长36.15%。得益于湘西州启动医保支付方式改革，探索多元支付促进中医药传承创新发展，中医特色优势彰显，中医医疗机构扭亏为盈，医保基金使用效率提高，实现患者、医院、医保三方共赢。改革经验获省医疗保障局推广，拟入选《中国医疗保障年鉴（2024）》。

　　困惑：

　　中医服务价值无法体现

　　改革之路无坦途，充满未知与艰辛，湘西州摸着石头过河。

　　2020年2月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。相对于按项目付费方式“用多少结多少”，DIP付费规则更科学、更精准，但难以兼容中医诊疗体系，存在中医西化风险。2021年12月，国家医疗保障局和国家中医药管理局印发《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》，推进中医医保支付方式改革。

　　在此基础上，2022年6月，湘西州启动按病种分值付费（DIP）支付方式改革。在考察DIP改革经验过程中，发现不少城市都存在中医医疗机构亏损的状况。州医疗保障局未雨绸缪，深入调研，组织州内临床、医保政策专家，共同探讨亏损原因——

　　DIP是以西医疾病分类为基础的支付制度，但中医病种及诊疗手法编码无法与西医一一对应，导致难以精确分组/入组。DIP目录纳入的操作以手术、检查为主，而中医传统治疗大多不需手术，采用传统中医辩证论治和中医药适宜技术，被列为简单操作，归入保守组计算分值。

　　湘西州是我省中草药的核心产区之一，拥有中药、民族药用动植物2200余种，约占全省的2/3。医药体系独具特色，有市州级以上传统医药类非遗14项38个单位，441家医疗机构开设中医民族医诊疗，民族医药从业人员达3000多名。

　　“中医手段治疗有助于减轻病人痛苦、减少费用支出。但相对西医采用手术操作、大型医疗设备，赋予分值较低，‘简便廉验’优势及中医服务价值没有得到相应体现。”州民族中医院医保科科长谭媛元说。

　　如何将中医药资源优势、人才优势转化为发展优势？创新医保支付方式势在必行。

　　破题：

　　为中医药“量身打造”结算制度

　　梳理国家政策、行业标准，到广东中山等地学习，广泛征求相关单位意见，遴选中医疗效明显、病例数多的优势病种，确定临床路径和分值倾斜比例，邀请省内中医医疗、医保专家召开三轮专题论证会……湘西州反复调研、实践、总结，逐步探索出具有湘西特色、适应发展所需的中医医保支付模式。

　　经过一年多的筹备，2023年12月5日，州医保局、州卫健委联合印发《关于创新湘西自治州医保支付方式支持中医药发展工作的通知》，形成改革实施框架，推出4项创新举措，覆盖全州具有中医资质的医疗机构。

　　●支持中草药及中医重点学科——按病种分值付费，增加病种分值

　　相对于西医对症下药，中医注重整体调理，中草药使用量大，可能导致医院亏损。推行按病种付费后，参保患者在住院期间，使用医保目录内的中草药的费用占住院总费用比例超10%，且实施相关中医操作，医保支付分值提高5%。

　　对卫健部门、中医药管理局评定的中医重点学科，给予分值加成，国家级加成5%、省级（在建设国家级）加成2%、省级加成1%。比如，州民族中医院拥有苗医土家医脾胃病专科、土家医肝病专科、推拿科3个国家级重点专科，则这3个科室治疗的所有病例，医保结算时均予以5%的分值加成。

　　●凸显中医服务价值——中西医并重病种，按疗效价值付费

　　对于混合痔、尺桡骨干双骨折等135个肛肠、骨科病种，中医传统疗法无需手术，也可达到西医同等疗效，导致支付分值低。为了扶持中医传统治疗，医保基金则以对应西医病种（扣除耗材后）折算分值对医疗机构进行支付，同疗效同支付，分值提高1.03至3.12倍，参保人仍按照中医治疗费用结算个人自付费用，既为参保人节省费用，又合理体现中医技术价值。

　　如何判定同等疗效？

　　“病种选择，遵循‘病情单一、临床路径固定、疗效价值确切’的原则。”州医疗保障事务中心副主任欧治菲介绍，《关于创新湘西州医保支付方式支持中医药发展工作的通知》中明确了中医临床路径标准，包括适用对象、诊断依据、进入路径、检查项目、治疗方案、完成路径等。中医治疗达到完成路径标准，则视为西医同等疗效。

　　●鼓励中医康复治疗——按床日分值付费，提高报销比例

　　对于脑梗死恢复期、恶性肿瘤终末期维持治疗等60个需要长期住院治疗的病种，按床日付费，即平均床日费用×住院天数。报销不区分甲乙类药品，不设起付线、项目自付比例。

　　“脑梗死恢复期患者一般要住院1-3个月，如果按DIP付费，可能使医院亏损，有些医院就会让病人提前出院。”欧治菲说，按床日付费，既支持中医康复学科发展，也能保障患者治疗的稳定。经测算，2023年报销比例较上年提高5%。

　　●发挥中医“简便廉验”优势——中医日间治疗服务，不住院也能报销

　　遴选肩周炎、腰椎间盘突出等58个治疗周期长、风险可控的病种，开展中医日间治疗服务，患者白天治疗，晚上可以回家休息。医保报销按一次普通住院结算，但少了床位费、分级护理费和诊查费（第一次诊查除外）。

　　成效：

　　“医、保、患”三方共赢

　　9月，44岁的患者石女士因项痹（神经根型颈椎病）住进花垣县人民医院，评估病情后，医生建议采用电针治疗，且适用中医日间治疗。本次治疗总费用1476元，患者自付649元，患者无需住院，省时又省钱。

　　中医日间治疗给患者带来便利之余，也让医院病床更有效率地周转起来，缓解床位紧张。

　　儿童生长发育迟缓需长期治疗。实行按床日付费后，州民族中医院推拿科治疗日均费用从600元降至450元，患儿家庭经济负担减轻。

　　通过按疗效价值付费，患者治疗费用和个人自付费用明显降低，例均个人自付费用减少约6000元，医疗机构每例获得医保基金结余近5000元，医疗总费用每例降低约1万元。

　　2023年DIP年终清算时，实行中草药和中医重点专科加成。20家医疗机构采用中草药的23689份病例增加92061分值，7家中医医疗机构12个重点专科16657份病例加成，医疗机构多获得医保基金840.52万元，部分机构扭亏为盈。全州共8家中医医疗机构，仅1家亏损，7家留用756.92万元。

　　“改革后，中医医师的劳动价值得到充分尊重，工作积极性更足了。中医‘简便验廉’优势释放，中医药获得发展新动能。”谭媛元高兴地说。

　　据统计，较改革前按项目付费，2023年全州中医医疗机构医保基金收入增加690.26万元，就诊人次同比增长36.15%，参保患者住院次均费用同比降低87.23元，住院天数降低0.48天，次均药品费用降低115.91元，次均耗材费用降低40.83元，为中医药事业高质量发展提供有力支撑。

　　医患都得实惠，那医保基金能承受吗？“实际上医保没增加支出，只是通过合理调配，提高医保基金使用效率。”欧治菲点开详细的计算表格展示：“支付分值、报销比例的确定，都经过我们的反复测算，确保在基金的承受范围内。”

　　年关将至，州医保局正加紧进行医疗费用清算，将根据结算情况，对病种、分值、医疗机构范围等优化调整，持续探索把改革措施推广到门诊、安宁疗护等，探索中医全流程支付方式改革。“支持中医药传承创新发展，不仅是对传统文化的尊重和保护，更是对人民健康福祉的责任担当。我们要久久为功，革故鼎新，扎实推进，不断提升DIP付费政策与中医临床创新发展的融合度，充分发挥医保战略购买作用，为中医药事业传承创新发展贡献医保力量。”局长程三艳踌躇满志地说。