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2022年09月15日 星期四
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筑牢监管防线,护住百姓“救命钱”
——郴州加强医保基金监管工作纪实

  2022年4月1日,郴州市政府组织召开医保基金集中整治“回头看”工作部署会议。

  (本文图片由郴州市医保局提供)

  罗 徽 张红兵 李爱华

  没有全民健康,就没有全面小康。

  近年来,随着深化医保改革和加大财政投入,郴州医疗保障事业发展步入快车道。目前,全市基本医疗保险参保446.35万人,参保率95.64%,医保基金累计结余59.53亿元,医疗保障水平位于全省前列。

  医疗保障基金是支撑医保制度的物质基础,也是老百姓的“看病钱”“救命钱”,严打欺诈骗保,确保基金安全既是重大民生问题,也是重大政治任务。

  去年以来,郴州市医保局坚持以人民为中心的发展思想,以最大的决心,对欺诈骗取医保基金行为零容忍、出重拳、狠打击,铸造起捍卫医保基金安全的“铜墙铁壁”,让不法者“不敢骗、不能骗、不想骗”。

  截至目前,全市医保部门共检查定点医药机构2515家次,暂停医保服务协议20家,解除医保服务协议4家,查处违规资金(含行政处罚)9342.29万元。

  坚持高位推动守护群众“救命钱”

  基本医疗保险作为基本的社会保障,医保基金任何的“跑冒滴漏”都是对“公平”和“效率”原则的双重伤害。

  2021年7月8日,省政府办公厅印发《湖南省开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作方案》通知,开启新一轮打击欺诈骗取医保基金行为的整治工作。

  政令如山,令出必行。

  “要把底子搞清、要把问题查实、要把漏洞堵塞、要把短板补齐、要把责任压紧、要把制度健全。”时隔一天,郴州就明确责任领导和责任部门,并建立由分管副市长任召集人、市医保局及13个职能部门负责人为成员的集中整治工作协调机制。

  同时,出台《郴州市开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作方案》《郴州市“清廉医保”专项监督检查实施方案》以及《医保定点医疗机构集中整治实施方案》等12个具体实施方案。

  “这些方案按照‘谁管理、谁负责、谁审批、谁负责’的要求,明确6类责任主体、24项重点整治内容及整治时间节点。”郴州市医疗保障局党组书记、局长柳媚表示,医保基金是郴州450万参保人员的救命钱,绝不能让其成为不法分子口中的“唐僧肉”。

  据介绍,本次整治的对象涵盖了所有医保基金利益相关主体,包括医疗机构、药店、参保人、经办机构、医药企业和政府部门,重点打击以“假病人、假病情、假票据”为主的欺诈骗保行为。

  集中整治工作分为全面排查、督导整改、建章立制三个阶段,从8月持续到12月。市直相关部门组成6个督导组,对各县市区整治工作落实、疑点数据核实、发现问题处理等情况进行督导。对集中整治工作不落实、推诿塞责、弄虚作假的,严肃追究责任。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的,实行一案双查,在查处直接责任人的同时,依纪依法追究主体责任、领导责任。

  另外,医保部门还在市政府门户网站、新闻媒体以及微信公众号公布了投诉举报电话和邮箱,向社会公开征集郴州市医保基金使用违法违规问题线索。

  一场不留死角、较真碰硬的整治行动在林邑大地悄然展开。 

  形成高压态势建起基金“防火墙”

  郴州市金盾医院存在超标准收费、重复收费、串换诊疗项目收费、虚构医疗服务项目、多记药品等违规行为,涉及金额147万余元,造成医保基金损失101万多元。市医保局追回医保基金损失的同时,按照医疗服务协议有关条款,责令医院支付违约金171万元,并暂停医院医疗服务协议6个月,医院负责人被公安机关刑事拘留……

  桂阳县的李某先后7次通过虚假票据进行特殊门诊报账,造成医保基金损失66000多元。该县人民法院判处李某有期徒刑1年10个月,并处罚金人民币2万元……

  临武县王某冒用其妹妹的身份信息办理住院和医保报销手续,违规报销医保基金4040元。县医保局对其进行法纪教育,并责令将违规报销部分退回医保基金账户……

  2021年8月到11月,短短3个月时间,全市通过专项整治、交叉检查、自查自纠共发现违规违约问题4153个,涉及金额7929.03万元。

  进入2022年,郴州打击骗保力度继续加强。

  新年伊始,市委市政府、市纪委监委提出新的要求:“要举一反三,整章建制,以案促改,建立健全长效机制;要持续抓好欺诈骗保专项整治,加强监管,完善制度,堵塞漏洞。”

  市医保局作为市集中整治工作协调机制牵头单位,起草并印发《郴州市开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”工作方案》,重点聚焦4类机构(基层医疗机构、社会办医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、定点零售药店)和5个专科(基因检测、血液透析、精神专科、心内科、骨科)的虚假住院、伪造医学文书、虚构医疗服务、过度检查诊疗等违法违规行为。

  “只有在打击医保欺诈行为上形成高压态势,让守法合规者获益,让违法违规者付出代价,才能发挥整治的威慑力,引导医保经办机构、定点医药机构与公众守法合规。”柳媚说,这次“回头看”,医保部门牵头抓总,全面起底问题线索,13个责任部门各司其职、分工协作,形成强大的工作合力。

  公安部门畅通行刑衔接机制,加大对欺诈骗保犯罪行为的打击力度;卫健部门抽调医疗、护理、管理等方面专家,参与专项检查;市场监管部门重点打击非法渠道采购药品、销售过期变质药品等违法行为;财政部门加大了困难企业退休人员的医保补助金拨付……全市各部门共同撑起基金“保护伞”。 

  截至今年8月底,本次“回头看”全市2002家定点医药机构自查违规问题2536个,主动退回违规使用医保基金280.67万元,检查定点医药机构1221家,核查违规问题2434个,查处违规资金(含行政处罚)1132.59万元。在集中整治移送的36个问题线索中,公安部门立案侦查6起,人民法院判决刑事责任2人,纪检部门问责处理18人,卫健部门立案12起、问责处理5人。

  建立长效机制织密监管“安全网”

  要想全面监控“骗保”行为,事后追究是主要手段,但强化事前、事中的监管必不可少。为此,郴州市医保局着力建立医保基金监管长效机制,以保障医保基金安全。

  近日,郴州市医保局通过对比临武康宁精神病医院今年1至5月住院信息发现,有7人次涉嫌“挂床住院”,还有无指征使用药品的违规行为。

  “骗保方式再隐蔽,也逃不过技术的火眼金睛。”郴州市医保局副局长肖铁军说,去年,市医保局通过购买第三方服务从医疗机构药品费用结构、诊疗费用结构、检查检验费用结构等方面进行分析筛查疑似数据,有效识别出每家医院的过度医疗、药物滥用、医疗行为异常等违规问题。

  大数据分析实现精准定位,靶向整治,而“智能场景监控全领域应用”,则能24小时不间断守护医保基金安全。

  9月13日,嘉禾县人民医院血透室门口,摄像头记录下每一名患者的身份信息和治疗时间,实时传送到县医保局监管指挥中心。中心通过场景监控系统应用服务,精准识别出是否存在骗保行为。

  今年6月,郴州市医保局按照“试点先行,逐步扩面”的工作部署,选取嘉禾县开展全市智能场景监控全领域应用试点工作。县医保局将医院、药店、村卫生室3个类别的定点医疗机构纳入监控范围,形成事前预警、事中控制和事后追溯的全过程智能监管。嘉禾县医保局基金防控股负责人肖刚说:“试点这两个月里,县人民医院月人均血透次数下降1.26次。按基金每次支付340元计算,一年能节约支出30多万元。”

  智能场景监控、大数据等科技手段在郴州的广泛使用,不仅揪出了不少骗保案件,还减少了老百姓看病支出。

  作为全省唯一按疾病诊断相关分组(简称DRG)付费改革试点城市,郴州在去年6月启动了5家试点医院实际付费。半年时间里,这5家试点医院不仅有效遏制过度诊疗、过度检查现象,还让统筹基金支出较上年同期降低11.73%,减少4454.2万元。

  “基金支出减少11.73%,意味着老百姓看病支出也相应减少11.73%。”郴州市医保局医药服务科负责人介绍,目前,郴州已启动实际付费的医疗机构17家,进入模拟运行的医疗机构22家。

  今年来,郴州除了创新科技手段,还制定了《关于严厉打击欺诈骗保维护医保基金安全的若干措施》《郴州市基本医疗保险住院医疗费用审核管理制度》《杜绝重复参保和享受待遇制度》等文件,形成了一套相对完备的长效机制。

  郴州市医保局党组书记、局长柳媚说:“我们通过广泛宣传、专项整治、部门协同、智能监管、建章立制等各种手段有效提升医疗保障基金监管水平,表面上看是为了防止医疗保障基金不当流失,但深层次意义则是营造一种社会氛围,形成政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的约束机制,从而进一步挖掘医疗保障基金规范合理使用的价值。”

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