罗 徽 张红兵 李爱华

　　没有全民健康，就没有全面小康。

　　近年来，随着深化医保改革和加大财政投入，郴州医疗保障事业发展步入快车道。目前，全市基本医疗保险参保446.35万人，参保率95.64%，医保基金累计结余59.53亿元，医疗保障水平位于全省前列。

　　医疗保障基金是支撑医保制度的物质基础，也是老百姓的“看病钱”“救命钱”，严打欺诈骗保，确保基金安全既是重大民生问题，也是重大政治任务。

　　去年以来，郴州市医保局坚持以人民为中心的发展思想，以最大的决心，对欺诈骗取医保基金行为零容忍、出重拳、狠打击，铸造起捍卫医保基金安全的“铜墙铁壁”，让不法者“不敢骗、不能骗、不想骗”。

　　截至目前，全市医保部门共检查定点医药机构2515家次，暂停医保服务协议20家，解除医保服务协议4家，查处违规资金（含行政处罚）9342.29万元。

　　坚持高位推动守护群众“救命钱”

　　基本医疗保险作为基本的社会保障，医保基金任何的“跑冒滴漏”都是对“公平”和“效率”原则的双重伤害。

　　2021年7月8日，省政府办公厅印发《湖南省开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作方案》通知，开启新一轮打击欺诈骗取医保基金行为的整治工作。

　　政令如山，令出必行。

　　“要把底子搞清、要把问题查实、要把漏洞堵塞、要把短板补齐、要把责任压紧、要把制度健全。”时隔一天，郴州就明确责任领导和责任部门，并建立由分管副市长任召集人、市医保局及13个职能部门负责人为成员的集中整治工作协调机制。

　　同时，出台《郴州市开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作方案》《郴州市“清廉医保”专项监督检查实施方案》以及《医保定点医疗机构集中整治实施方案》等12个具体实施方案。

　　“这些方案按照‘谁管理、谁负责、谁审批、谁负责’的要求，明确6类责任主体、24项重点整治内容及整治时间节点。”郴州市医疗保障局党组书记、局长柳媚表示，医保基金是郴州450万参保人员的救命钱，绝不能让其成为不法分子口中的“唐僧肉”。

　　据介绍，本次整治的对象涵盖了所有医保基金利益相关主体，包括医疗机构、药店、参保人、经办机构、医药企业和政府部门，重点打击以“假病人、假病情、假票据”为主的欺诈骗保行为。

　　集中整治工作分为全面排查、督导整改、建章立制三个阶段，从8月持续到12月。市直相关部门组成6个督导组，对各县市区整治工作落实、疑点数据核实、发现问题处理等情况进行督导。对集中整治工作不落实、推诿塞责、弄虚作假的，严肃追究责任。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，实行一案双查，在查处直接责任人的同时，依纪依法追究主体责任、领导责任。

　　另外，医保部门还在市政府门户网站、新闻媒体以及微信公众号公布了投诉举报电话和邮箱，向社会公开征集郴州市医保基金使用违法违规问题线索。

　　一场不留死角、较真碰硬的整治行动在林邑大地悄然展开。 

　　形成高压态势建起基金“防火墙”

　　郴州市金盾医院存在超标准收费、重复收费、串换诊疗项目收费、虚构医疗服务项目、多记药品等违规行为，涉及金额147万余元，造成医保基金损失101万多元。市医保局追回医保基金损失的同时，按照医疗服务协议有关条款，责令医院支付违约金171万元，并暂停医院医疗服务协议6个月，医院负责人被公安机关刑事拘留……

　　桂阳县的李某先后7次通过虚假票据进行特殊门诊报账，造成医保基金损失66000多元。该县人民法院判处李某有期徒刑1年10个月，并处罚金人民币2万元……

　　临武县王某冒用其妹妹的身份信息办理住院和医保报销手续，违规报销医保基金4040元。县医保局对其进行法纪教育，并责令将违规报销部分退回医保基金账户……

　　2021年8月到11月，短短3个月时间，全市通过专项整治、交叉检查、自查自纠共发现违规违约问题4153个，涉及金额7929.03万元。

　　进入2022年，郴州打击骗保力度继续加强。

　　新年伊始，市委市政府、市纪委监委提出新的要求：“要举一反三，整章建制，以案促改，建立健全长效机制；要持续抓好欺诈骗保专项整治，加强监管，完善制度，堵塞漏洞。”

　　市医保局作为市集中整治工作协调机制牵头单位，起草并印发《郴州市开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”工作方案》，重点聚焦4类机构（基层医疗机构、社会办医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、定点零售药店）和5个专科（基因检测、血液透析、精神专科、心内科、骨科）的虚假住院、伪造医学文书、虚构医疗服务、过度检查诊疗等违法违规行为。

　　“只有在打击医保欺诈行为上形成高压态势，让守法合规者获益，让违法违规者付出代价，才能发挥整治的威慑力，引导医保经办机构、定点医药机构与公众守法合规。”柳媚说，这次“回头看”，医保部门牵头抓总，全面起底问题线索，13个责任部门各司其职、分工协作，形成强大的工作合力。

　　公安部门畅通行刑衔接机制，加大对欺诈骗保犯罪行为的打击力度；卫健部门抽调医疗、护理、管理等方面专家，参与专项检查；市场监管部门重点打击非法渠道采购药品、销售过期变质药品等违法行为；财政部门加大了困难企业退休人员的医保补助金拨付……全市各部门共同撑起基金“保护伞”。 

　　截至今年8月底，本次“回头看”全市2002家定点医药机构自查违规问题2536个，主动退回违规使用医保基金280.67万元，检查定点医药机构1221家，核查违规问题2434个，查处违规资金（含行政处罚）1132.59万元。在集中整治移送的36个问题线索中，公安部门立案侦查6起，人民法院判决刑事责任2人，纪检部门问责处理18人，卫健部门立案12起、问责处理5人。

　　建立长效机制织密监管“安全网”

　　要想全面监控“骗保”行为，事后追究是主要手段，但强化事前、事中的监管必不可少。为此，郴州市医保局着力建立医保基金监管长效机制，以保障医保基金安全。

　　近日，郴州市医保局通过对比临武康宁精神病医院今年1至5月住院信息发现，有7人次涉嫌“挂床住院”，还有无指征使用药品的违规行为。

　　“骗保方式再隐蔽，也逃不过技术的火眼金睛。”郴州市医保局副局长肖铁军说，去年，市医保局通过购买第三方服务从医疗机构药品费用结构、诊疗费用结构、检查检验费用结构等方面进行分析筛查疑似数据，有效识别出每家医院的过度医疗、药物滥用、医疗行为异常等违规问题。

　　大数据分析实现精准定位，靶向整治，而“智能场景监控全领域应用”，则能24小时不间断守护医保基金安全。

　　9月13日，嘉禾县人民医院血透室门口，摄像头记录下每一名患者的身份信息和治疗时间，实时传送到县医保局监管指挥中心。中心通过场景监控系统应用服务，精准识别出是否存在骗保行为。

　　今年6月，郴州市医保局按照“试点先行，逐步扩面”的工作部署，选取嘉禾县开展全市智能场景监控全领域应用试点工作。县医保局将医院、药店、村卫生室3个类别的定点医疗机构纳入监控范围，形成事前预警、事中控制和事后追溯的全过程智能监管。嘉禾县医保局基金防控股负责人肖刚说：“试点这两个月里，县人民医院月人均血透次数下降1.26次。按基金每次支付340元计算，一年能节约支出30多万元。”

　　智能场景监控、大数据等科技手段在郴州的广泛使用，不仅揪出了不少骗保案件，还减少了老百姓看病支出。

　　作为全省唯一按疾病诊断相关分组（简称DRG）付费改革试点城市，郴州在去年6月启动了5家试点医院实际付费。半年时间里，这5家试点医院不仅有效遏制过度诊疗、过度检查现象，还让统筹基金支出较上年同期降低11.73%，减少4454.2万元。

　　“基金支出减少11.73%，意味着老百姓看病支出也相应减少11.73%。”郴州市医保局医药服务科负责人介绍，目前，郴州已启动实际付费的医疗机构17家，进入模拟运行的医疗机构22家。

　　今年来，郴州除了创新科技手段，还制定了《关于严厉打击欺诈骗保维护医保基金安全的若干措施》《郴州市基本医疗保险住院医疗费用审核管理制度》《杜绝重复参保和享受待遇制度》等文件，形成了一套相对完备的长效机制。

　　郴州市医保局党组书记、局长柳媚说：“我们通过广泛宣传、专项整治、部门协同、智能监管、建章立制等各种手段有效提升医疗保障基金监管水平，表面上看是为了防止医疗保障基金不当流失，但深层次意义则是营造一种社会氛围，形成政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的约束机制，从而进一步挖掘医疗保障基金规范合理使用的价值。”