王奕婷

　　习近平总书记指出，“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”。城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。从2013年启动试点以来，“大病保险”为助力打赢医疗保障脱贫攻坚战作出了积极贡献。坚持以人民为中心，如何通过优化调整医疗保障扶贫政策，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡？笔者认为，要从五个方面进一步健全完善机制，推动大病保险制度高质量发展。

　　一、完善大病保险筹资动态调整机制。当前，建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的筹资标准动态调整机制，是确保大病保险发挥保障效果和实现可持续运行的关键。要充分发挥商业保险机构精算优势，结合各市州经济社会发展水平、患大病发生高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，科学、精准测算大病保险筹资水平，确保大病保险收入与支付规模相匹配，维持基金预算平衡。探索建立大病保险省级风险调剂金，待条件成熟时再推进大病保险省级统筹。

　　二、完善大病保险待遇保障调整机制。坚持尽力而为、量力而行的原则，合理确定、稳步提升大病保险保障水平。要降低起付线，将大病保险起付线降低并统一至当地上年居民人均可支配收入的50%左右，有利于更多患者能够享受大病保险待遇。将政策范围内支付比例稳定在60%左右，并适当提高大病保险封顶线。在全面落实大病保险普惠待遇政策基础上，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策。要按照医疗保障待遇清单制度的要求，统一规范大病保险合规医疗费用范围。探索将大病保险保障范围从目录内延伸到目录外，进一步扩大保障范围，从而更好地满足患者的大病保障需求。

　　三、优化大病保险业务承办机制。大病保险业务通过政府招标，委托商业保险机构承办，是对医保管理服务的一种探索和创新。要从三个方面优化大病保险业务承办管理：一是规范大病保险招标投标。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招投标机制，规范招投标程序。依法依规依程序做好第三轮大病保险承办服务招标工作。二是完善盈亏动态调节机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制大病保险承办机构盈利率。大病保险承办费率（包括盈利率与经营管理成本费率）原则上控制在当年度大病保险保费总额的5%左右。进一步完善激励约束机制，充分调动大病保险承办机构提高管理效益和服务水平的积极性。合理界定政策性亏损与非政策性亏损内涵，形成基本医保基金与大病保险承办机构共担风险机制。三是规范合同管理。制定全省统一的保险合同文本，并严格按照合同条款履行到位。加强大病保险承办机构与医保部门工作协作。

　　四、建立大病保险信息共享机制。加快建成全省统一的医保信息平台，完善大病保险信息管理系统，做好与基本医保信息系统有效对接，在全省范围内推行大病保险与基本医保、医疗救助在定点医疗机构同步“一站式”即时结算。大病保险承办机构要建立与“一站式”结算相适应的全流程资金管控机制，加强资金支付审核，确保资金支付安全合规，优化服务流程，为参保人员提供优质、高效、便捷的大病保险经办服务。要引进“人脸识别”“智能审核系统”等新技术手段，强化对医疗行为、医疗费用以及异地就医的过程监管。

　　五、健全大病保险第三方评估机制。大病保险的管理服务水平直接关乎人民群众的医保获得感、满意度。政府向商业保险机构购买大病保险服务应始终注重以民为本，以公共利益为导向。要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，完善考核办法，加强对大病保险运行的监管。省级医保、财政部门要探索建立大病保险第三方评估机制，委托具有相应资质和能力的第三方机构，定期对全省大病保险运行及大病保险承办机构管理服务情况进行全面评估，形成评估报告，为完善大病政策提供决策参考依据。

　　（作者系湖南财政经济学院财政金融学院教师）